نیلوفر مشهدی | ایمونولوژیست | دانشگاه علوم پزشکی شیراز

 

اگرچه بیماری covid19 بیشتر به عنوان ویروس درگیرکننده­ی ریه با علائم تنفسی شناخته می­شود، اما با  تحقیقات روزافزون درباره این پاتوژن شاهد گسترش لیست علائم و آسیب­های ناشی از این بیماری هستیم که نشان دهنده پیچیدگی این بیماری است، که غالب ارگان­ها و بافت­های بدن را تحت تاثیر قرار می­دهد و تنها به ریه محدود نمی­شود.

پاتوفیزیولوژی Covid19

همان­طور که می­دانیم ورود ویروس SARS-COV2 به سلول نیازمند بیان ACE2 به عنوان گیرنده ویروس و TMPRSS2 به عنوان سرین پروتئازی که Spike را برای ورود آماده می­کند برسطح سلول می­باشد.

 

ویروس covid19 با مکانیسم های متعددی در سلول اختلال ایجاد می­کند:

1. اثرات مستقیم کشنده : مطالعات گوناگونی بیان ACE2 و TMPRSS2 را در سلول­های مختلفی گزارش کرده اند و به معنای این است که در بیماری COVID19 ارگان­های متعددی به طور مستقیم توسط ویروس آسیب می­بینند.
2. نقص در تنظیم سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS): RAAS یک سیستم هورمونی است که فشارخون و همچنین تعادل آب و الکترولیت را در بدن تنظیم می‌کند. آنژیوتانسین II با تنگ­ کردن رگ ، افزایش جذب آب و سدیم از توبول­های کلیه باعث افزایش فشار خون می­شوند.ACE2 یک آمینوپپتیداز غشایی است که آنژیوتانسین I را به آنژیوتانسین-(9-1) که غیرفعال است و آنزژیوتانسینII را به آنژیوتانسین-(7-1) که منبسط کننده عروق و ضدتکثیر و کاهنده فیبروز است تبدیل میکند و در حقیقت  تنظیم کننده مسیر RAAS است. به دنبال ورود ویروس SARS-Cov-2 از طریق گیرنده ACE2 به سلول، ACE2 سطح سلول کاهش می­یابد و درنتیجه­ی این کاهش، میزان آنژیوتانسینII افزایش می­یابد که با اتصال به گیرنده ی خود باعث انقباض عروق، افزایش نفوذپذیری عروق می­شود و التهاب و آسیب بافتی را به دنبال دارد.
3. آسیب اندوتلیال و تشکیل لخته خونی به دنبال التهاب: ورود SARS-COV2 توسط گیرنده ACE2 به اندوتلیال باعث ایجاد گسستگی و آسیب در این سلول­ها می­شود.این آسیب و گسستگی با ترشح فاکتور ون ویلبراند) از پروتئین­های فاز حاد است و باعث چسبندگی پلاکت­ها می­شود (IL-6 و سایر فاکتور­های التهابی و همچنین کاهش توانایی حل کردن لخته‌های فیبرینی توسط سلول­های اندوتلیال همراه است. این آسیب و التهاب در سلول­های اندوتلیال کبد، کلیه، قلب، ریه، و روده کوچک بیماران COVID19 مشاهده شده است که به دنبال آن تولید فراوان ترومبین، مهار تجزیه­ی فیبرین، و فعال شدن مسیر­های کمپلمان باعث تشکیل لخته و نقص عملکرد عروق کوچک می­شود. برهمکنش­های پلاکت-نوتروفیل و فعال شدن ماکروفاژ­ها در محل، باعث رهاسازی سایتوکاین­های پیش التهابی و تشکیل NETs می­شود. NETs با آسیب بیشتر به اندوتیلوم و فعالسازی مسیر­های داخلی و خارجی انعقاد باعث شکل گیری لخته­های خونی می­شود.
4. پاسخ­های ایمنی کنترل نشده : ویروس SARS-COV2 با کاهش شدید لنفوسیت­هایT  (لنفوپنی)، فعال شدن بیش از حد ایمنی ذاتی و مهار تولید و سیگنالینگ اینترفرون باعث التهاب شدید و طوفان سایتوکاینی می­شود که همانطور که در سایر مجلات علمی توضیح داده شده است، طوفان سایتوکاینی از پدیده­های اصلی مشکل ساز در فرم شدید COVID19 می باشد که منجر به مرگ بیماران می شود.

تظاهرات آزمایشگاهی COVID19

• تغییر در شمارش سلول­ها: لنفوپنی که به دلیل تاثیر کشندگی مستقیم ویروس ،آپوپتوز لنفوسیت­ها و تاثیر مهاری لاکتیک اسید بر تکثیر لنفوسیت­ها و آتروفی طحال و تخریب بافت­های رخ می­دهد. لکوسیتوز به خصوص افزایش نوتروفیل­ها که به دلیل التهاب شدیدی است که توسط ویروس ایجاد شده است. ترومبوسیتوپنییا کاهش تعداد پلاکت­ها که به دلیل مصرف زیاد پلاکت­ها در تشکیل لخته توسط ویروس رخ می­دهد.
• مارکر­های التهابی: افزایش میزان CRP ، لاکتات دهیروژناز ،فریتین ، IL-6 و زمان رسوب اریتروسیت
• شاخص­های انعقاد: افزایش D-dimer و فیبرینوژن ، افزایش زمان پروترومبین

تظاهرات خارج ریوی COVID19

 علائم قلبی-عروقی

گیرنده ACE2 بیان بالایی بر سطح سلول­های قلبی مانند میوسیت­ها، فیبروبلاست، اندوتلیال و سلول­های ماهیچه صاف دارد. ورود ویروس به این سلول­ها با التهاب میوکارد قلب همراه است که این التهاب باعث اختلال و نقص عملکرد قلب می­شود. همچنین به راه افتادن طوفان سایتوکاینی باید آسیب میوکارد می­شود. از دیگر مشکلات می­توان اختلالات ریتم قلبی، ناتوانی قلب در پمپاژ خون (Cardiogenic shock)، تشکیل لخته در عروق قلبی و مسدود شدن خون­رسانی و ایجاد سندروم کرونری حاد اشاره کرد.

افرادی که مبتلا به بیماری های قلبی-عروقی هستند به دلیل این که  بیان بالاتری از گیرنده ACE2 دارند بیشتر در معرض ابتلا به COVID19 هستند. یکسری مطالعات نشان داده اند داروهایی که برای  کنترل فشار خون بالا و نارسایی های قلبی هستند و مکانیسم عمل آن­ها مهار ACE و یا مهار گیرنده آنژیوتانسین  در مسیر رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون می­باشد، باعث افزایش بیان ACE2 شده و افزایش این گیرنده باعث افزایش استعداد ابتلا به COVID19 می­شود اما یکسری مطالعات ارتباطی را بین مصرف این ترکیبات و افزایش ابتلا مشاهده نکردند.

مشکلات کلیوی

به دلیل بیان گیرنده ACE2 برروی سلول­های کلیوی، این سلول­ها مستقیما توسط ویروس آلوده می­شوند که باعث آسیب به این سلول­ها می­شود. هم­چنین اریتروسیت­ها تجمع می­یابند و باعث مسدود شدن شبکه مویرگی اطراف توبولی و گلومرولی کلیه می­شود. التهاب و طوفان سایتوکاینی باعث آسیب­های حاد کلیوی می­شوند. هماچوری (وجود خون در ادرار)، اسیدوز متابولیکی، دفع پروتئین از ادرار، افزایش پتاسیم ادرار از تظاهرات مشکلات کلیوی هستند.

مشکلات گوارشی

از علائم درگیری­های گوارشی درcovid19  می­توان به حالت تهوع و استفراغ، اسهال ، درد­های شکمی، بی­اشتهایی .درموارد نادر آسیب به روده کوچک به دلیل اکسیژن رسانی ناکافی (mesenteric ischemia) و خونریزی معده و روده دیده شده است. از مارکر­های آزمایشگاهی درگیری­های گوارشی  covid19، می­توان به افزایش ترانیس آمیناز کبدی، افزایش بیلی­روبین و کاهش آلبومین سرم اشاره کرد. این­طور گمان می­شود که این علائم گوارشی و پیشرفت شدید بیماری به دلیل تغییر درفلور روده توسط این ویروس می­باشد. التهاب منتشر شده در اندوتلیال رگ­­های زیر مخاط در روده کوچک و همچنین عدم اکسیژن رسانی کافی به روده mesenteric ischemia) ( باعث آسیب به رگ­های این ناحیه می­شود. به دلیل این­که ویریون از نمونه مدفوع هم بدست آمده است، مسیر مدفوعی-دهانی هم ممکن است یکی از راه­های انتقال و گسترش این ویروس باشد.

به دلیل بیان گیرنده ACE2 برروی سلول­های مجاری صفرای (cholangiocytes)، ویروس SARS-COV2 می­تواند مستقیما به این مجاری آسیب بزند .التهاب بسیار شدید همراه با طوفان سایتوکاینی و اختلالات متابولیکی که در­نتیجه اکسیژن رسانی ناکافی ایجاد می­شود، از مکانیسم­های آسیب کبدی می­باشد. از دیگر درگیری­های کبد می­توان به چرب شدن کبد، فیبروز کبدی، نکروز حاد سلول­های کبد و تشکیل لخته درون رگ نام برد.

مشکلات غدد درون­ریز و متابولیسم

افزایش بسیار زیاد سایتوکاین­ها و تخریب سلول­های بتای پانکراس توسط سلول­های سیستم ایمنی درنتیجه­ی ویروس SARS-COV2، باعث اختلال و نقص در عملکرد و آپوپتوز این سلول­ها می­شود و در نتیجه میزان تولید انسولین کاهش می­یابد. گیرنده ACE2 بر سطح بخش درون ریز پانکراس بیان می­شود بنابراین اتصال SARS-COV2 به سلول­های بتا هم باعث نقص در تولید انسولین و افزایش قند خون می­شود و بدن به عنوان مسیر جایگزین، چربی­ها را تجزیه کرده و از کتون­های حاصل، برای بدست آوردن انرژی استفاده می­کند.)در نتیجه فرد دچار کتواسیدوز شده که می­تواند کشنده باشد.(. چاقی همانند دیابت، با فرم شدید تری از بیماری COVID19 همراه است. این اتفاق  ممکن است به دلیل تاثیری باشد که چاقی بر کاهش حجم ریه و کاهش انعطاف پذیری ریه در تنفس و همچنین افزایش سایتوکاین­های پیش­التهابی مثل  TNFα، IL-6 ، IL-8 ،لپتین و آدیپونکتین باشد که باعث پاسخ­های التهابی شدید­تر می­شوند.

مشکلات عصبی

ویروسSARS-COV2  از طریق مخاط بینی، از طریق یک صفحه مشبک حلقوی به نام لامینا کریبروزا که از سطح خلفی کره چشم خارج می شود و از طریق پیاز بویایی به سیستم عصبی مرکزی می­رسد. از مانی که ویروس  SARS-COV در مغز انتشار می­یابد، با افزایش میزان سایتوکاین های التهابی و فراخوانی سلول­های التهابی و اتوفاژی باعث آسیب به مغز می­شود. به نظر می­رسد ویروس SARS-COV2 نیز از همین مکانیسم ها باعث آسیب های مغزی شود. از تظاهرات درگیری های عصبی covid19 می­توان سردرد و سرگیجه، از دست دادن حس بویایی و چشایی، بی­اشتهایی، خستگی، درد­های ماهیچه­ای، سکته­های مغزی به دنبال تشکیل لخته­های خونی در عروق، انسفالوپاتی، التهاب مغز، سندروم گیلن-باره ، آنسفالوپاتی خونریزی ‌دهنده‌ی نکروزکننده حاد و التهاب ملتحمه یا التهاب کنژنکتیویت را نام برد.

مشکلات پوستی

SARS-COV2 از طریق پاسخ­های شدید سیستم ایمنی، طوفان سایتوکاینی، التهاب عروق ) واسکولیت ( وتشکیل لخته­های خونی باعث تظاهرات پوستی COVID19 می­شود. درماتیت ) التهاب، قرمز شدن و خارش پوست ( ، پتشی )  Petechia یا لکه های خونیزی زیر پوستی ( راش­ها و وزیکول­های پوستی، کهیر از تظاهرات پوستی COVID19 است. نمونه گیری از این زخم­ها و ضایعات پوستی ارتشاح بالایی از لنفوسیت­ها ، التهاب و لخته­های خونی را نشان داد.

 

منبع: Ref: https://doi.org/10.1038/s41591-020-0968-3

ایمونولوژی تودی، بزرگترین جامعه ایمونولوژی کشور